夜来风雨声,补磷知多少
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夜来风雨声,补磷知多少

2016-07-15医学之声

作者:吴丽宁 解放军第425医院 药剂科

来源:医学界临床药学频道

磷是人体的重要组成元素,含磷化合物在细胞组成、代谢、维持酸碱平衡中均起着关键作用。当机体的磷酸盐摄入减少、磷从细胞外至细胞内的重新分布、肾脏磷的丢失增加时,可能会导致血中磷浓度降低。

曾有 1 名 64 岁临床诊断为重度电解质紊乱的患者,在入院第 2 天查血磷 0.27 mmol/L,血红蛋白 88 g/L,当时考虑患者出现重度低磷血症,紧急给予静脉滴注10ml 甘油磷酸钠注射液+500ml 5%葡萄糖注射液,每日连续滴注6小时。治疗4天后,复查血磷 0.98 mmol/L,临床症状才得以好转。

那么低磷血症都有哪些危害和症状呢?临床上如何进行补磷治疗呢?下面我们就一一道来。

缺磷危害

众所周知,正常血磷浓度为 0.9 - 1.34 mmol/L,血磷浓度在 0.8 - 0.96

mmol/L为轻度低磷血症,0.3 - 0.84 mmol/L为中度低磷血症,<0.3 mmol/L为重度低磷血症。机体缺磷时可引起一系列的病生改变,主要是神经肌肉系统和血液系统的表现,包括肢体无力;神志、肌张力、感觉、反射异常,严重者可因心肌、呼吸肌的无力导致呼吸衰竭和心力衰竭,还可引起溶血、血红蛋白、白细胞、血小板的功能异常[1]。

补磷指征

目前认为,中度低磷血症不会导致严重临床后果,曾有研究者分析轻中度低磷血症组患者 APACHE Ⅱ 评分、机械通气时间、病死率等指标与血磷正常组患者均无明显差异,故不需积极静脉补磷[2]。由于机械通气患者纠正低磷血症后呼吸指数有所改善,因此,机械通气患者必须监测血磷并补充至正常范围。而严重低磷血症是危重症患者预后不良的标志之一,对重度低磷血症患者需积极治疗以避免出现严重后果。

补磷药物

主要分为两大类,一类为无机磷,如复方磷酸氢钾;另一类为有机磷酸盐制剂,如甘油磷酸钠、果糖二磷酸钠。因无机磷在配制中与钙、镁离子相遇易形成沉淀析出,特别是在配制“全合一”混合液时最易发生。而有机磷酸盐制剂在一个较大浓度范围内可避免发生沉淀,在 TPN 溶液中有很好的相容性,越来越受到临

床的青睐并得以广泛的应用。

补磷剂量及进度

急性且病因较单一者初始剂量为(2.5mg/kg),慢性且病因较复杂者(5mg/kg),但输注时间必须超过6h 。近年来有研究推荐轻、中、重度低磷血症静脉输注磷剂量分别为 10 mg/kg (0.32 mmol/kg),20 mg/kg (0.64 mmol/kg),31.5 mg/kg (1 mmol/kg),速度为 7.5 mmol/h,第二天根据血磷浓度,决定是否再次静脉补磷。不同程度低磷血症的治疗方法见下表。

也有的方案采取个体化、渐进的方法,在严密监测血磷的同时从较低剂量开始,根据病情血磷情况调整剂量,血磷改善不明显者剂量增大,最大剂量者每天补磷 40 mmol,即 0.75 ~ 0.9 mmol/kg 体重。

治疗关键在于严格监测及时诊断,认识到常规剂量补磷不能满足所有病人合成代谢的需要,特别对一些病情较重,磷缺乏严重的病人,应根据病情及血磷浓度的改变情况因人而异增加补磷量。

而外科危重病人全肠外营养标准推荐需要量为 15 mmol/1000大卡,通常情况下 TPN 中磷的来源:一方面来源于脂肪乳 500 ml 可提供 7.5 mmol 的磷(来自脂肪乳中的磷脂) ,另一方面补磷为甘油磷酸 10 - 20 mmol/日,TPN 总含磷量 17.5~27.5 mmol,基本上可以满足 TPN 过程中磷的需求,通常情况下不会引起低磷血症的发生[3]。

补磷注意事项及不良反应

(1)高磷血症患者及严重的肾功能不全者(内生肌酐清除率低于正常值 30%)禁用补磷制剂;

(2)严禁直接注射补磷注射制剂,必须稀释后才能经静脉滴注,并应控制滴注速度;

(3)复合磷酸钾不能与含钙溶液(如林格氏液) 混合静滴,以免引起沉淀;

(4)临床上常用的铝制剂(如氢氧化铝、碳酸铝及铝碳酸镁等)及钙制剂(如碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、枸橼酸钙及α-酮酸钙等)均能与磷结合,减少磷的吸

收,故补磷过程中应避免同时服用此类药物补磷制剂可能引起某些不良反应也不容忽视。

果糖二磷酸钠注射液静脉输入速度超过 10 ml/min 时,病人可出现脸红、心悸、手足蚁感,偶有过敏反应及过敏性休克。

复合磷酸钾注射液在过量使用时可出现肌肉颤搐、痉挛、胃肠道不适等。

甘油磷酸钠注射液说明书虽提示未见明显不良反应,但静脉补磷可能导致高磷血症、血钙浓度急剧下降、低血压和急性肾功能不全。用药过程中应注意监测血钙、磷浓度,关注血压及肾功能等相关指标,防止补磷过度引起不良反应。