临床血脂测定与应用
六年级 记叙文 5747字 624人浏览 zgq张高强

临床血脂测定与应用

正常人体内血脂的产生、消耗或转化等维持动态平衡,所以血脂含量基本恒定不变。血脂测定可及时地反映体内脂类代谢状况,也是临床常规分析的重要指标。目前临床常规测定的项目主要有血清总胆固醇(total cholesterol ,TC )、三酰甘油(triglyceride ,TG )、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol ,LDL -C )和高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL -C ),有些还包括载脂蛋白AI (apolipoprotein AI,Apo AI)、载脂蛋白 B (apolipoprotein B,Apo B)和脂蛋白(a )[lipoprotein (a ),LP (a )]。

一、血脂与脂蛋白的生物化学

血脂是血液中脂类物质的总称,包括中性脂肪即TG 、胆固醇、磷脂(phospolipid ,PL )、糖脂、类固醇和非酯化(游离)脂肪酸(free fatty acid,FFA )等。由于血浆中TG 和胆固醇都是疏水性物质,必须与血液中的特殊蛋白质组成一个亲水性的球形大分子,才能在血液中被运

一般说来,人体内血浆脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径。前者是指饮食摄入的胆固醇和TG 在小肠中合成CM 及其代谢过程;而后者则是指由肝脏合成VLDL ,

二、高脂血症

高脂血症是指血浆中胆固醇和(或)TG 水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式运输,实际上高脂血症也就是高脂蛋白血症。血浆中HDL -C 降低也是一种血脂代谢紊乱。许多流行病学调查表明,脂质代谢紊乱与高脂血症是动脉粥样硬化(atherosclerosis ,AS )的主要危险因素,如高胆固醇血症与高三酰甘油血症等。此外,高血压、吸烟、糖尿病属可改变的AS 危险因素,年龄大、男性、女性绝经期后、CHD 家族史属不可改变的AS 危险因素, 按病因高脂血症可分为:①原发性高脂血症;②继发性高脂血症,常见病因有糖尿病、甲状腺肌能减低、肾病综合征等。原发性高脂血症是指原因不明的高脂血症,目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷,如参与脂蛋白代谢的关键酶、载脂蛋白及脂蛋白受体等基因缺陷。

三、需要进行血脂检查的对象

由于AS 的发病是一个慢性过程,轻度血脂异常通常没有任何不舒服的感觉,这也是高脂血症的一个重要特点,所以尤其要注意没有症状不等于血脂不高,定期检查血脂至关重要。高脂血症较重的会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状,最终会导致冠心病、脑卒中等严重疾病,并出现相应症状。少数高脂血症患者皮肤可以看到黄色瘤,它是发生在皮肤的局限性隆起,颜色可为黄色、橘黄色或棕红色,边界清楚,质地比较柔软,常见于眼睑周围。家族遗传性高脂血症更容易出现黄色瘤。 目前国内外专家建议下列成年人最需要进行血脂检查:

1.已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;

2.有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;

3.有冠心病或动脉粥样硬化家族史者,尤其是直系亲属中有早发病或早病死者;

4.有黄瘤或黄疣者;

5.有家族性高脂血症者;

6.40岁以上男性及绝经期后女性。

一般正常人每隔2至5年检查一次血脂就可以了,40岁以上人群最好每年至少检查一次血脂。

儿童的血脂异常也应引起重视。研究发现,冠心病、动脉粥样硬化和高血压都起始于儿童或青少年时期,并已出现靶器官病理改变。冠心病的部分危险因素在儿童期即可存在并且加剧

儿童动脉粥样硬化发展的病理过程。此外,因肥胖所致的继发性高脂血症也是一个日趋严重的、全球关注的公共卫生问题。

美国把有冠心病高危因素的2岁儿童也作为血脂检查对象:包括父母或祖父母在55岁前经冠脉造影诊断冠心病,包括曾经皮冠状动脉成形术,冠状动脉搭桥术或经确诊的心肌梗死、心绞痛、外周血管疾病、中风或猝死;父母有高脂血症。如从个体考虑,可从10岁开始监测;若血清TC <4.4mmol/L,仅需从饮食和减少危险因素等方面进行预防,5年后再测TC ;若血清TC 在4.5~5.1mmol/L范围,应间隔一周,于同一实验室再测TC ,两次结果的均值:<4.4mmol /L ,即正常;

四、血脂测定项目的合理选择

目前国内外均要求临床常规血脂测定中应至少测定TC 、TG 、HDL -C 及LDL -C 这四项,若仅检测血清TC 、TG 是不足以反映脂质代谢紊乱的全貌,尽管TC (或)和TG 属正常水平,其HDL -C ,LDL -C 有可能出现异常。有条件的实验室可测定Apo AI、Apo B及Lp (a )。

五、减少分析前变异对血脂测定结果的影响

(一)影响血脂准确测定的因素

临床实验室进行测定之前的因素对实验结果的影响往往被忽视,应特别引起关注。主要包括:

1.生物学因素如个体间、性别、年龄和种族等。 2.行为因素如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。

3.临床因素①疾病继发(内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他);②药物诱导(抗高血压药,免疫抑制剂及雌激素等)。

4.标本收集与处理如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。

(二)建议采取以下措施,

1.血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态,至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。

2.测定前24h 内不应进行剧烈体育运动。

3.如血脂检测异常,在进一步处理前,应在两月内进行再次或多次测定,但至少要相隔一周,因为血脂检查受许多因素的影响,如果一次检验结果接近或超过血脂异常判断值,应间隔1~2周,在同一家医院的实验室再次禁食12~14小时抽血复查,尽量减少或避免由于实验室误差或个体生理变异造成的假象。如果两次检测的结果都不正常,而且所得数值相差不超过10%(以血总胆固醇为例),就可以据此判断是否存在高脂血症或决定防治措施。

4.虽然有人认为TC 测定可不用禁食,但应注意饱餐后TC 会有所下降;对于TG 和其他脂蛋白检测则需至少禁食12小时采血。

具体做法:在采血前一天晚8点钟开始禁食(包括零食),可少量饮水。于次日早上8至10点采取静脉血,也就是应空腹12~14小时晨间取血。

5.除卧床不起者外,采血时一般取坐位,抽血前受试者至少应坐位休息5分钟。

6.静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1分钟。

7.血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定,但现在主张一律用血清。如用EDTA 作抗凝剂,分离血浆后应马上放在2~8℃保存,以防组分改变,测定结果需乘以1.03。

8.血清标本应及时测定,如 24小时内不能完成测定,可密封置于4℃保存1周,-20℃可保存数月,-70℃至少可保存半年;应避免标本反复冻溶。

此外,抽血前最好停用影响血脂的药物(如血脂调节药、避孕药、某些降压药、激素等)数天或数周,否则应记录用药情况。妊娠后期各项血脂都会增高,应在产后或终止哺乳后3个月查血才能反映其基本血脂水平。急性冠状事件发生后,应在24小时内抽血检查,否则因脂蛋白的结构或浓度改变而影响结果的准确性。

六、血脂水平的划分

血脂水平受多种因素的影响,例如性别、年龄、遗传或生活方式等,因而不适合确立一个规定的正常值。世界各地不同人群血脂水平差异悬殊,如某些非洲民族的TC 平均值低到

3.1mmol

中华医学会心血管病分会组织国内专家于1997年制订了我国《血脂异常防治指南》,指南采用其中的血脂水平异常的划分标准(新指南正在修订中)。目前国内外血脂水平的划分标准见表1。

表1 血脂水平的划分标准,mmol /L (mg /dl )

项目

划分水平

我国血脂异常防治指南(1997)

美国NCEP-ATP III(2001)

TC

合适水平

≤5.17(200)

≤5.17(200)

临界范围

5.20—5.66(201—219)

5.20—6.18(201—239)

升高

≥5.69(220)

≥6.21(240)

LDL-C

合适水平

≤3.10(120)

≤2.59(100)**

接近合适水平

2.59—3.34(100—130)**

临界范围

3.13—3.59(121—139)

3.38—4.11(131—159)

升高

≥3.62(140)

4.14—4.89(160—189)

极高

≥4.92(190)

HLD-C

合适水平

≥1.03(40)

减低

≤0.90(35)

<1(40)

升高

≥1.56(60)

TG

合适水平

≤1.69(150)

≤1.69(150)

临界范围

1.69—2.25(150—199)

升高

>1.69(150)

2.26—5.63(200—499)

极高

≥5.64(500)

七、血脂测定方法与临床意义

(一)TC 测定

1.方法

血清TC 测定一般用酶法如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(CHOD-PAP 法)作为临床实验室测定血清TC 的常规方法。TC 水平因生活条件(饮食、运动等)而异,随年龄上升,70岁以后有下降趋势。中青年男性略高于女性,但绝经期后女性高于同龄男性。高胆固醇血症和AS 的发生有密切关系,已通过动物实验、人体动脉粥样斑块的组织病理学和化学研究、临床上AS 患者的血脂检查、遗传性高脂血症易早发冠心病、流行病学研究、干预性预防治疗试验的结果等研究证实。因此认为胆固醇是AS 的重要危险因素之一。

2.临床意义

常用作AS 预防、发病估计、治疗观察等的参考指标。TC 升高可见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等时。此外,吸烟、饮酒、紧张、血液浓缩等也都可使TC 升高。妊娠末3个月时,可能明显升高,产后恢复原有水平。TC 降低可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养不良、巨细胞性贫血等。此外,女性月经期也可降低。

(二)TG 测定

1.方法

TG 又称中性脂肪。TG 水平与种族、年龄、性别以及生活习惯(如饮食、运动等)有关。应注意TG 水平的个体内与个体间变异都比TC 大,目前建议甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法(GPO -PAP 法)作为临床实验室测定血清TG 的常规方法。)

2.临床意度

TG 升高可见于家族性高TG 血症、家族性混合性高脂血症、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合症、甲状腺功能减退、胆道梗塞、糖原累积症、妊娠、口服避孕药、酗酒、急性胰腺炎[>1000mg /dl (11.3mmol /L )」。前瞻性研究分析显示高TG 也是冠心病的独立危险因子。虽然继发性或遗传性因素可升高TG 水平,但临床中大部分血清TG 升高见于代谢综合征。TG 降低可见于慢性阻塞性肺疾患、脑梗死、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、营养不良、吸收不良综合症、先天性a -β脂蛋白血症等。还可见于过度饥饿、运动等。

(三)HDL -C 测定

1.方法

许多因素影响HDL -C 的水平,包括家族史、年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。目前建议用双试剂的直接匀相测定法(homogeneous method )作为临床实验室测定血清HDL -C 的常规方法。

2.临床意义

流行病学研究表明HDL-C 与冠心病的发展成负相关关系,HDL-C 值低的个体患冠心病的危险

性增加,相反HDL-C 水平高者,患冠心病的可能性小,所以HDL-C 可用于评价患冠心病的危险性。

(四)LDL -C 测定

临床意义

由于LDL -C 是冠心病的危险因素,所以最多用于判断是否存在患冠心病的危险性,也是血脂异常防治的首要靶标。LDL -C 升高还可见于家族性高胆固醇血症、家族性Apo B缺陷症、混合性高脂血症、糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing's 综合征、妊娠、多发性肌瘤、某些药物的使用等。LDL -C 降低可见于家族性无β或低β-脂蛋白血症、营养不良、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、Apo B合成减少等。

(五)LP (a )测定

1.方法(略)

。 2.临床意义

人群中呈偏态分布,一般以300mg /L 以上作为病理性增高。Lp (a )升高见于急性时相反应如急性心肌梗死,外科手术,急性风湿性关节炎,妊娠等。在排除各种应激性升高的情况下,Lp (a )被认为是AS 性心脑血管病及周围动脉硬化的一项独立的危险因素。高LP (a )伴LDL-C 增加的冠心病患者心肌梗死发生危险性显著高于LDL -C 正常者。冠状动脉搭桥手术或冠脉介入治疗后,高Lp (a )易引起血管再狭窄。此外,Lp (a )增高还可见于终末期肾病、肾病综合症上型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等,此外接受血透析、腹腔透析、肾移植等时Lp (a )都有可能升高。

(二)血脂水平异常不能诊断冠心病

血脂、脂蛋白和载脂蛋白测定是临床生物化学检验的常规测定项目,其临床意义主要在于早期发现与诊断高脂血症,协助诊断动脉粥样硬化症,进行AS 疾患(如冠心病等)的危险评估,监测评价饮食与药物治疗效果等。血脂异常(包括高TC 、高LDL -C 、高TG 、低HDL -

C )与AS 的关系已受到越来越多人的重视,但是血脂高低只用于AS 性疾病的危险性评估。以冠心病例,冠心病风险程度的估计,但都不是冠心病诊断指标。应避免把危险因素当作诊断指标看待,才能做到血脂分析的合理应用,恰如其分的评价其应用价值。

目前血脂分析不仅已广泛应用于动脉粥样硬化和冠心病的防治,而且已经应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究,如高血压、糖尿病、脑血管病、肾脏疾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等。临床血脂测定的准确性与诸多因素有关,包括受试者的准备、标本采集与储存,方法、试剂及校准物的选择、仪器的正确使用,质量控制等。临床血脂测定与应用涉及到诸多部门与学科,是一项复杂艰巨的工作,需要方方面面的积极参与与配合,还需要在吸取国外成功经验的基础上,结合我国实际情况,在实践中不断摸索与提高。