临床血脂测定与应用

正常人体内血脂的产生、消耗或转化等维持动态平衡，所以血脂含量基本恒定不变。血脂测定可及时地反映体内脂类代谢状况，也是临床常规分析的重要指标。目前临床常规测定的项目主要有血清总胆固醇（total cholesterol ，TC ）、三酰甘油（triglyceride ，TG ）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol ，LDL －C ）和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL －C ），有些还包括载脂蛋白AI （apolipoprotein AI，Apo AI）、载脂蛋白 B （apolipoprotein B，Apo B）和脂蛋白（a ）［lipoprotein （a ），LP （a ）］。

一、血脂与脂蛋白的生物化学

血脂是血液中脂类物质的总称，包括中性脂肪即TG 、胆固醇、磷脂（phospolipid ，PL ）、糖脂、类固醇和非酯化（游离）脂肪酸（free fatty acid，FFA ）等。由于血浆中TG 和胆固醇都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质组成一个亲水性的球形大分子，才能在血液中被运

一般说来，人体内血浆脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径。前者是指饮食摄入的胆固醇和TG 在小肠中合成CM 及其代谢过程；而后者则是指由肝脏合成VLDL ，

二、高脂血症

高脂血症是指血浆中胆固醇和（或）TG 水平升高。由于血脂在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也就是高脂蛋白血症。血浆中HDL －C 降低也是一种血脂代谢紊乱。许多流行病学调查表明，脂质代谢紊乱与高脂血症是动脉粥样硬化（atherosclerosis ，AS ）的主要危险因素，如高胆固醇血症与高三酰甘油血症等。此外，高血压、吸烟、糖尿病属可改变的AS 危险因素，年龄大、男性、女性绝经期后、CHD 家族史属不可改变的AS 危险因素， 按病因高脂血症可分为：①原发性高脂血症；②继发性高脂血症，常见病因有糖尿病、甲状腺肌能减低、肾病综合征等。原发性高脂血症是指原因不明的高脂血症，目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷，如参与脂蛋白代谢的关键酶、载脂蛋白及脂蛋白受体等基因缺陷。

三、需要进行血脂检查的对象

由于AS 的发病是一个慢性过程，轻度血脂异常通常没有任何不舒服的感觉，这也是高脂血症的一个重要特点，所以尤其要注意没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。高脂血症较重的会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑卒中等严重疾病，并出现相应症状。少数高脂血症患者皮肤可以看到黄色瘤，它是发生在皮肤的局限性隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，边界清楚，质地比较柔软，常见于眼睑周围。家族遗传性高脂血症更容易出现黄色瘤。 目前国内外专家建议下列成年人最需要进行血脂检查：

1．已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；

2．有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；

3．有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；

4．有黄瘤或黄疣者；

5．有家族性高脂血症者；

6．40岁以上男性及绝经期后女性。

一般正常人每隔2至5年检查一次血脂就可以了，40岁以上人群最好每年至少检查一次血脂。

儿童的血脂异常也应引起重视。研究发现，冠心病、动脉粥样硬化和高血压都起始于儿童或青少年时期，并已出现靶器官病理改变。冠心病的部分危险因素在儿童期即可存在并且加剧

儿童动脉粥样硬化发展的病理过程。此外，因肥胖所致的继发性高脂血症也是一个日趋严重的、全球关注的公共卫生问题。

美国把有冠心病高危因素的2岁儿童也作为血脂检查对象：包括父母或祖父母在55岁前经冠脉造影诊断冠心病，包括曾经皮冠状动脉成形术，冠状动脉搭桥术或经确诊的心肌梗死、心绞痛、外周血管疾病、中风或猝死；父母有高脂血症。如从个体考虑，可从10岁开始监测；若血清TC ＜4.4mmol/L，仅需从饮食和减少危险因素等方面进行预防，5年后再测TC ；若血清TC 在4.5～5.1mmol/L范围，应间隔一周，于同一实验室再测TC ，两次结果的均值：＜4.4mmol ／L ，即正常；

四、血脂测定项目的合理选择

。

目前国内外均要求临床常规血脂测定中应至少测定TC 、TG 、HDL －C 及LDL －C 这四项，若仅检测血清TC 、TG 是不足以反映脂质代谢紊乱的全貌，尽管TC （或）和TG 属正常水平，其HDL －C ，LDL －C 有可能出现异常。有条件的实验室可测定Apo AI、Apo B及Lp （a ）。

五、减少分析前变异对血脂测定结果的影响

（一）影响血脂准确测定的因素

临床实验室进行测定之前的因素对实验结果的影响往往被忽视，应特别引起关注。主要包括：

1．生物学因素如个体间、性别、年龄和种族等。 2．行为因素如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。

3．临床因素①疾病继发（内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他）；②药物诱导（抗高血压药，免疫抑制剂及雌激素等）。

4．标本收集与处理如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。

（二）建议采取以下措施，

1．血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。

2．测定前24h 内不应进行剧烈体育运动。

3．如血脂检测异常，在进一步处理前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周，因为血脂检查受许多因素的影响，如果一次检验结果接近或超过血脂异常判断值，应间隔1～2周，在同一家医院的实验室再次禁食12～14小时抽血复查，尽量减少或避免由于实验室误差或个体生理变异造成的假象。如果两次检测的结果都不正常，而且所得数值相差不超过10％（以血总胆固醇为例），就可以据此判断是否存在高脂血症或决定防治措施。

4．虽然有人认为TC 测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC 会有所下降；对于TG 和其他脂蛋白检测则需至少禁食12小时采血。

具体做法：在采血前一天晚8点钟开始禁食（包括零食），可少量饮水。于次日早上8至10点采取静脉血，也就是应空腹12～14小时晨间取血。

5．除卧床不起者外，采血时一般取坐位，抽血前受试者至少应坐位休息5分钟。

6．静脉穿刺过程中止血带使用不应超过1分钟。

7．血清或血浆标本均适用于血脂、脂蛋白测定，但现在主张一律用血清。如用EDTA 作抗凝剂，分离血浆后应马上放在2～8℃保存，以防组分改变，测定结果需乘以1.03。

8．血清标本应及时测定，如 24小时内不能完成测定，可密封置于4℃保存1周，-20℃可保存数月，-70℃至少可保存半年；应避免标本反复冻溶。

此外，抽血前最好停用影响血脂的药物（如血脂调节药、避孕药、某些降压药、激素等）数天或数周，否则应记录用药情况。妊娠后期各项血脂都会增高，应在产后或终止哺乳后3个月查血才能反映其基本血脂水平。急性冠状事件发生后，应在24小时内抽血检查，否则因脂蛋白的结构或浓度改变而影响结果的准确性。

六、血脂水平的划分

血脂水平受多种因素的影响，例如性别、年龄、遗传或生活方式等，因而不适合确立一个规定的正常值。世界各地不同人群血脂水平差异悬殊，如某些非洲民族的TC 平均值低到

3.1mmol

中华医学会心血管病分会组织国内专家于1997年制订了我国《血脂异常防治指南》，指南采用其中的血脂水平异常的划分标准（新指南正在修订中）。目前国内外血脂水平的划分标准见表1。

表1 血脂水平的划分标准，mmol ／L （mg ／dl ）

项目

划分水平

我国血脂异常防治指南（1997）

美国NCEP-ATP III（2001）

TC

合适水平

≤5.17（200）

≤5.17（200）

临界范围

5.20—5.66（201—219）

5.20—6.18（201—239）

升高

≥5.69（220）

≥6.21（240）

LDL-C

合适水平

≤3.10（120）

≤2.59（100）**

接近合适水平

—

2.59—3.34（100—130）**

临界范围

3.13—3.59（121—139）

3.38—4.11（131—159）

升高

≥3.62（140）

4.14—4.89(160—189)

极高

—

≥4.92(190)

HLD-C

合适水平

≥1.03（40）

—

减低

≤0.90（35）

＜1(40)

升高

—

≥1.56(60)

TG

合适水平

≤1.69（150）

≤1.69(150)

临界范围

—

1.69—2.25(150—199)

升高

＞1.69（150）

2.26—5.63(200—499)

极高

—

≥5.64(500)

七、血脂测定方法与临床意义

（一）TC 测定

1．方法

血清TC 测定一般用酶法如胆固醇氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（CHOD-PAP 法）作为临床实验室测定血清TC 的常规方法。TC 水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升，70岁以后有下降趋势。中青年男性略高于女性，但绝经期后女性高于同龄男性。高胆固醇血症和AS 的发生有密切关系，已通过动物实验、人体动脉粥样斑块的组织病理学和化学研究、临床上AS 患者的血脂检查、遗传性高脂血症易早发冠心病、流行病学研究、干预性预防治疗试验的结果等研究证实。因此认为胆固醇是AS 的重要危险因素之一。

2．临床意义

常用作AS 预防、发病估计、治疗观察等的参考指标。TC 升高可见于各种高脂蛋白血症、梗阻性黄疸、肾病综合征、甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、糖尿病等时。此外，吸烟、饮酒、紧张、血液浓缩等也都可使TC 升高。妊娠末3个月时，可能明显升高，产后恢复原有水平。TC 降低可见于各种脂蛋白缺陷状态、肝硬化、恶性肿瘤、营养不良、巨细胞性贫血等。此外，女性月经期也可降低。

（二）TG 测定

1．方法

TG 又称中性脂肪。TG 水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关。应注意TG 水平的个体内与个体间变异都比TC 大，目前建议甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（GPO －PAP 法）作为临床实验室测定血清TG 的常规方法。）

2．临床意度

TG 升高可见于家族性高TG 血症、家族性混合性高脂血症、冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合症、甲状腺功能减退、胆道梗塞、糖原累积症、妊娠、口服避孕药、酗酒、急性胰腺炎［＞1000mg ／dl （11.3mmol ／L ）」。前瞻性研究分析显示高TG 也是冠心病的独立危险因子。虽然继发性或遗传性因素可升高TG 水平，但临床中大部分血清TG 升高见于代谢综合征。TG 降低可见于慢性阻塞性肺疾患、脑梗死、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、营养不良、吸收不良综合症、先天性a －β脂蛋白血症等。还可见于过度饥饿、运动等。

（三）HDL －C 测定

1．方法

许多因素影响HDL －C 的水平，包括家族史、年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。目前建议用双试剂的直接匀相测定法（homogeneous method ）作为临床实验室测定血清HDL －C 的常规方法。

2．临床意义

流行病学研究表明HDL-C 与冠心病的发展成负相关关系，HDL-C 值低的个体患冠心病的危险

性增加，相反HDL-C 水平高者，患冠心病的可能性小，所以HDL-C 可用于评价患冠心病的危险性。

（四）LDL －C 测定

临床意义

由于LDL －C 是冠心病的危险因素，所以最多用于判断是否存在患冠心病的危险性，也是血脂异常防治的首要靶标。LDL －C 升高还可见于家族性高胆固醇血症、家族性Apo B缺陷症、混合性高脂血症、糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疸、慢性肾功能衰竭、Cushing's 综合征、妊娠、多发性肌瘤、某些药物的使用等。LDL －C 降低可见于家族性无β或低β-脂蛋白血症、营养不良、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、Apo B合成减少等。

（五）LP （a ）测定

1．方法（略）

。 2．临床意义

人群中呈偏态分布，一般以300mg ／L 以上作为病理性增高。Lp （a ）升高见于急性时相反应如急性心肌梗死，外科手术，急性风湿性关节炎，妊娠等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp （a ）被认为是AS 性心脑血管病及周围动脉硬化的一项独立的危险因素。高LP （a ）伴LDL-C 增加的冠心病患者心肌梗死发生危险性显著高于LDL －C 正常者。冠状动脉搭桥手术或冠脉介入治疗后，高Lp （a ）易引起血管再狭窄。此外，Lp （a ）增高还可见于终末期肾病、肾病综合症上型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等，此外接受血透析、腹腔透析、肾移植等时Lp （a ）都有可能升高。

（二）血脂水平异常不能诊断冠心病

血脂、脂蛋白和载脂蛋白测定是临床生物化学检验的常规测定项目，其临床意义主要在于早期发现与诊断高脂血症，协助诊断动脉粥样硬化症，进行AS 疾患（如冠心病等）的危险评估，监测评价饮食与药物治疗效果等。血脂异常（包括高TC 、高LDL －C 、高TG 、低HDL －

C ）与AS 的关系已受到越来越多人的重视，但是血脂高低只用于AS 性疾病的危险性评估。以冠心病例，冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分的评价其应用价值。

目前血脂分析不仅已广泛应用于动脉粥样硬化和冠心病的防治，而且已经应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究，如高血压、糖尿病、脑血管病、肾脏疾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等。临床血脂测定的准确性与诸多因素有关，包括受试者的准备、标本采集与储存，方法、试剂及校准物的选择、仪器的正确使用，质量控制等。临床血脂测定与应用涉及到诸多部门与学科，是一项复杂艰巨的工作，需要方方面面的积极参与与配合，还需要在吸取国外成功经验的基础上，结合我国实际情况，在实践中不断摸索与提高。