社区服刑人员基本信息表

单位：XXX 司法所 编号： x司矫XX 字第x 号 填表日期： 年 月 日

身份证、户口本、暂住证等复印件

社区矫正人员报到情况通知单

填写单位： 县（市）司法局

注：送 人民法院, 抄报 人民检察院、 公安（分）局， 监狱（看守所）。

社区矫正宣告书

社区服刑人员 ：

你因 罪经 人民法院于 年 月 日判处 （同时宣告禁止 ）。 年 月 日经 人民法院（监狱管理局、公安局）裁定假释（决定、批准暂予监外执行）。在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自 年 月 日起至 年 月 日止。现就对你依法实施社区矫正的有关事项宣告如下：

一、遵纪守法，按规定向司法所报告有关情况，遵守外出审批、居住地变更审批、会客等有关规定（遵守人民法院宣告的禁止令），服从监管；按规定参加司法所组织的教育学习和社区服务。

二、如违反社区矫正监督管理规定，将视情节给予警告、治安管理处罚、撤销缓刑、撤销假释、收监执行。

三、人身安全、合法财产和辩护、申诉、控告、检举以及其他未被依法剥夺或限制的权利不受侵犯。

四、司法所为你确立了社区矫正小组，小组成员由 组成，协助对你进行监督、教育、帮助，你应积极配合。

特此宣告。

司法所签字（盖章） 社区服刑人员（签名）： 年 月 日 年 月 日

社区服刑人员入矫宣告

矫正单位： xxx司法所 日期： 年 月 日

接受社区矫正保证书

一、自觉接受社区矫正相关规定，履行法律义务，服从社区矫正机构的管理和教育；

二、在法律文书生效之日起3日内，到户籍所在地或居住地司法所办理报到登记手续；

三、保证遵纪守法，主动履行法律义务，定期向司法所汇报思想和活动情况。

四、保证在规定的范围内活动，遵守请销假制度，自觉接受社会和群众的监督。

五、保证遵守社会公共秩序，接受社会工作者和社会志愿者的帮助教育。

六、保证遵守学习制度，按时参加司法所组织的学习活动，完成学习内容。

七、保证加强思想矫正和劳动矫正，自觉遵守考核制度，自觉遵守劳动纪律和劳动安全制度，积极参加司法所组织的各项公益劳动，完成劳动任务。

八、保证遵守其它需要遵守的规定。

（本保证书一式三份，批准机关、司法所、社区服刑人员一份）

保证人意见：（签名、捺印）

年 月 日

社区矫正志愿者帮教协议书

社区矫正是与监禁矫正相对的行刑方式，是将符合社区矫正条件的罪犯臵于社区内，由专门的国家机关在相关社会团体和民间组织以及社会志愿者的协助下，在判决、裁定或决定确定的期限内，通过思想改造和劳动改造，矫正其犯罪心理和行为恶习，并使其回归社会的非监禁刑罚执行活动。

社区矫正志愿者是社区矫正工作中一支必不可少的辅助力量。

一、社区矫正志愿者

1、_______志愿者_______社区的矫正帮教工作，与社区服刑人员_______建立“一帮一”的矫正帮教关系，帮教时间自____年___月___日至____年___月___日。

2、社区矫正志愿者参与社区矫正的主要工作内容：（1） 每月保持与社区服刑人员沟通思想、联系情况；（2）参与对社区服刑人员的行政、司法奖惩和矫正期满的评议；（3）针对社区服刑人员的实际问题或突出困难，积极向社会有关部门反映，争取得到帮助；（4）关心社区服刑人员的学习或培训。

二、社区矫正工作者要定期与社区矫正志愿者沟通信息，研究社区矫正工作中的具体问题。

三、 社区服刑人员要自觉遵守社区矫正的有关规定，积极、主动接受社区矫正志愿者的帮教。

社区矫正志愿者：

社区矫正工作者：

社区服刑人员：

年 月 日

社区矫正监督协议书

为了督促社区服刑人员遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务，帮助社区服刑人员改过自新，适应社会，根据社区矫正工作有关规定，确定______________为服刑人员__________________的社区矫正监督人。

一、 社区矫正监督人

1、 对社区服刑人员的尊规守纪和接受矫正情况进行监督，督促社区服刑人员遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务。

2、保持与社区服刑人员的联系，及时发现、掌握社区服刑人员的情况。

3、每月一次以书面或电话形式向司法所反馈社区服刑人员情况。遇有特殊情况要及时反映。

二、社区矫正工作者要定期与社区矫正监督人沟通信息，研究社区工作中的问题。

三、社区服刑人员要自觉遵守社区矫正有关规定，积极、主动接受社区矫正监督人的督促帮助。

社区矫正监督人： 社区矫正工作者：

社区服刑人员：

年 月 日

社区矫正公益劳动协议书

运用社会资源，组织公益劳动，是开展社区矫正工作的一项重要措施。经商定，XX 县（市）社区矫正机构（以下简称甲方）与XX 县（市）XX(以下简称乙方) 共同建立社区矫正公益劳动基地（以下简称基地），特制定如下协议：

一、 甲乙双方共建公益劳动基地。

基地名称：XXXXXXXXXXXXXXX

地 址：XXXXXXXXXXXXXXX

二、甲方负责组织社区服刑人员参加公益劳动；负责对社区服刑人员与公益劳动相关事项的教育；落实月度考核。

三、乙方负责落实公益劳动内容，保障劳动安全；

四、为充分发挥基地作用，甲乙双方应当加强沟通，完善制度，做好经验总结。

五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。协议自签约之日起生效。

甲方（盖章） 乙方（盖章）

X 年X 月X 日 X年X 月X 日

社区服刑人员分级管理测定表

服刑人员： 性别： 出生日期： 家庭住址： 联系电话： 身份证号： 文化程度： 罪 名： 矫正类型： 矫正期限： 至 司 法 所：

信息获取渠道：□查询档案资料 □与矫正对象谈话 □走访社区 □走访邻居

□ 联系派出所 □走访单位或学校 □走访受害人及家庭

一、家庭背景（21分）

（一）家庭经济情况（4分）

评分标准：第1-4题选第一项得1分，选第二项得0.5分，选第三项不得分。选第四项“无法获得信息”得0.5分。

1、本人情况 □无工作，无收入，无亲友帮助

□有工作收入但不稳定，或偶有亲友帮助

□有工作，且收入稳定，或有亲友经常帮助

□无法获取信息

2、配偶情况 □无配偶，或配偶无工作，无收入，无亲友帮助 □有工作收入但不稳定，或偶有亲友帮助

□有工作，且收入稳定，或有亲友经常帮助

□无法获取信息

3、父母家庭经济总体情况 □较差 □一般 □较好 □无法获取信息

4、直系亲属有无犯罪记录 □危安类 □刑事类 □治安类 □无犯罪记录

（二）矫正对象基本情况 （10分）

评分标准：第5-21题选“是”得1分，选“否”不得分，选“无法获取信息”得0.5分。

5、未婚，或年龄在65岁以下 □是 □否 □无法获取信息

6、无家可归，无业可就或无生活来源 □是 □否 □无法获取信息

7、文化程度初中、小学或以下 □是 □否 □无法获取信息

8、离异、丧偶 □是 □否 □无法获取信息

9、邻里关系较差或不容纳 □是 □否 □无法获取信息

10、家庭关系紧张，不接纳或断绝来往 □是 □否 □无法获取信息

11、家庭成员有犯罪经历，有酗酒、吸毒、堕落等现象

□是 □否 □无法获取信息

12、家庭成员有身体残疾、精神障碍等严重疾病

□是 □否 □无法获取信息

13、基本无生存技能，需要教育或培训 □是 □否 □无法获取信息

14、社区成员对其进入社区矫正不理解、抵触、排斥或基本不过问

□是 □否 □无法获取信息

（三）家庭对社区矫正对象的监督情况（3分）

15、基本不监督，无管教 □是 □否 □无法获取信息

16、家庭不太重视，或监督有困难，监督无力

□是 □否 □无法获取信息

17、监督方法简单粗暴，或有暴力倾向 □是 □否 □无法获取信息

（四）矫正对象对家庭、亲友的态度情况（2分）

18、关系冷淡，或态度对抗、敌视 □是 □否 □无法获取信息

19、认为很难和睦相处，或没法共同生活 □是 □否 □无法获取信息

（五）矫正对象居住情况（2分）

20、没有住房，或无固定居住地 □是 □否 □无法获取信息

21、独居，或常与社会不良人员合住 □是 □否 □无法获取信息

二、个性特点（29分）

评分标准：第22-50题选“是”得1分，选“否”不得分，选“无法获取信息”得0.5分。

（一） 矫正对象生理健康情况（5分）

22、身体健康，但心理状况不好 □是 □否 □无法获取信息

23、有疾病，但不严重，生活能自理，行为活动基本不受影响

□是 □否 □无法获取信息

24、吸毒，或有吸毒史，或对毒品依赖□是 □否 □无法获取信息

25、经常酗酒、饮用烈性酒，行为经常失态 □是 □否 □无法获取信息

26、有精神病、或有精神病史 □是 □否 □无法获取信息

（二） 矫正对象心理健康情况（9分）

27、认为自己市被歧视或不公平对待得受害者

□是 □否 □无法获取信息

28、如果有人惹，会实施报复，或对过去发生得事耿耿于怀

□是 □否 □无法获取信息

29、经常有想摔东西或破坏东西得冲动□是 □否 □无法获取信息

30、对当前自身环境经常感到压抑，对未来感到茫然，对生活失去信心或希望或有强烈焦虑感、恐惧感 □是 □否 □无法获取信息

31、如果在找工作时被拒绝，或被工作单位辞退，其心理上会不堪忍受 □是 □否 □无法获取信息

32、经常感到忧虑、不愉快以至于不能忍受

□是 □否 □无法获取信息

33、有过自杀伤害、试图自杀现象 □是 □否 □无法获取信息

34、与周围得人没有共同话题可谈 □是 □否 □无法获取信息

35、经常感到自己没什么价值 □是 □否 □无法获取信息

（三）矫正对象思维及行为情况（10分）

36、脾气暴躁，经常不能控制自己言行 □是 □否 □无法获取信息

37、行为鲁莽，缺乏对自己行为后果得认识 □是 □否 □无法获取信息

38、经常遮掩自己得错误 □是 □否 □无法获取信息

39、心胸狭窄，或很难体谅别人难处 □是 □否 □无法获取信息

40、有时明知所做得事不对也会继续区做 □是 □否 □无法获取信息

41、缺乏主见、易受他人控制 □是 □否 □无法获取信息

42、觉得自己工作成绩或进步总得不到别人认可

□是 □否 □无法获取信息

43、认为一旦再犯罪，就将永远抬不起头 □是 □否 □无法获取信息

44、觉得周围的人都与自己对着干 □是 □否 □无法获取信息

45、遇到喜欢的异性时不能理智交往 □是 □否 □无法获取信息

（四）矫正对象社会交往情况（5分）

46、经常与社会闲杂人员交往 □是 □否 □无法获取信息

47、经常与同案犯交往 □是 □否 □无法获取信息

48、经常与社会上不良人群被动交往 □是 □否 □无法获取信息

49、很少，或没有善良人群或知心朋友与其交往

□是 □否 □无法获取信息

50、总是尽量回避，不愿与外界交往 □是 □否 □无法获取信息

三、案件情况（30分）

评分标准：第51-80题选“是”得1分。选“否”不得分，选“无法获取信息”得0.5分

（一）本次犯罪前曾受过处罚情况（5分）

51、记过处分或受过行政拘留 □是 □否 □无法获取信息

52、受过劳动教养 □是 □否 □无法获取信息

53、有犯罪史，或犯罪次数在2次以上 □是 □否 □无法获取信息

54、初次犯罪时年龄在25岁以下 □是 □否 □无法获取信息

55、上次犯罪距本次犯罪时间未超过3年 □是 □否 □无法获取信息

（二）本次犯罪情况（15分）

56、惯犯、累犯 □是 □否 □无法获取信息

57、主犯 □是 □否 □无法获取信息

58、暴力犯罪 □是 □否 □无法获取信息

59、团伙犯罪 □是 □否 □无法获取信息

60、涉毒 □是 □否 □无法获取信息

61、涉枪 □是 □否 □无法获取信息

62、黑恶势力 □是 □否 □无法获取信息

63、做案计划严密 □是 □否 □无法获取信息

64、故意犯罪 □是 □否 □无法获取信息

65、报复行为 □是 □否 □无法获取信息

66、好逞强、逞能，或有强烈的表现欲、占有欲

□是 □否 □无法获取信息

67、认为某些特定犯罪行为是可以接受的（如赌博、吸毒、卖淫、敲诈“贪官”） □是 □否 □无法获取信息

68、认为某些人受到攻击是可以接受的（如从事色情服务的人员、外来人员、精神病人、残疾人、流浪人员等）□是 □否 □无法获取信息

69、犯罪实施期间无中止意识 □是 □否 □无法获取信息

70、本次判决认罪态度一般，基本认罪或不认罪 □是 □否 □无法获取信息

81、不愿意承担责任，或不能认识危害行为对受害者和家庭的影响

□是 □否 □无法获取信息

82、对工作人员态度基本不配合，或蛮横 □是 □否 □无法获取信息

83、认为自己行为在当今社会是正常事，仅仅是自己运气不好

□是 □否 □无法获取信息

84、认为自己还有可能犯同样的错误 □是 □否 □无法获取信息

（二）矫正对象存在积极转变情况（4分）

评分标准：第85-88分题选“否”得1分，选“是”不得分，选“无法获取信息”得0.5分

85、能正确认识自身行为，或承认危害事实 □是 □否 □无法获取信息

86、认识到重新犯罪的严重后果 □是 □否 □无法获取信息

87、真心想停止对社会和他人事实危害 □是 □否 □无法获取信息

88、遵规守纪，积极参加各项矫正活动，或受到奖励

□是 □否 □无法获取信息

五、矫正条件（12分）

评分标准：第89-100题选“否”得1分，选“是”不得分，选“无法获取信息”得0.5分

89、恢复了自信和自我价值意识 □是 □否 □无法获取信息

90、生活有目标，有责任感 □是 □否 □无法获取信息

91、有稳定、健康的社交活动，乐意与他人合作以求改变

□是 □否 □无法获取信息

92、积极接受家庭、朋友或他人的帮助 □是 □否 □无法获取信息

93、家庭对其犯罪行为正确认识，积极配合社区矫正

□是 □否 □无法获取信息

94、家庭有能力对其监督教育□是 □否 □无法获取信息

95、社区治安环境良好，或社区建设比较成熟，基础设施完善

□是 □否 □无法获取信息

96、派出所、司法所能实施有效监督和管理 □是 □否 □无法获取信息

97、社区积极协助监管机构实施监督管理和教育帮助

□是 □否 □无法获取信息

98、学校、工作单位愿意并有能力提供帮助 □是 □否 □无法获取信息

99、愿对受害人真诚道歉或赔偿，关系有所改善，或一定程度上取得受害者谅解 □是 □否 □无法获取信息

100、不可能对受害者实施新的伤害 □是 □否 □无法获取信息

社区服刑人员XXX 矫正管理等级测定报告

首 次 谈 话 记 录

时 间： 地 点： 谈 话 人： 被谈话人： 谈话记录： 问：我们是xx 司法所工作人员，现在依法找你谈话，向你了解相关情况，告诉你在社区服刑期间应遵守的有关规定，现在向你宣读社区矫正管理相关规定，你对应当遵守的规定是否

清楚？ 答： 问：请介绍一下你的基本情况。 答：

问：谈谈你的犯罪原因？何时被何地法院判何罪？ 答：

问：请你简单介绍一下你的家庭成员及生活来源。 答：

问：你按照法律规定来我所接受社区矫正，应当定期向司法所报道，你应当遵纪守法，接受监督管理，参加教育学习、社区服务和社会活动，你听清楚没有？是否可以做到？ 答： 问：在接受社区矫正期间未经批准不得离开所居住的县（市、区），因就医、家庭重大变故等原因，确需离开居住的市(区) 的，在七日内的报司法所批准；超过七日的，应当由司法所签署意见后报县级司法行政机关批准；返回居住地时，应当立即向司法所报告销假。社区服刑人员离开所居住县（市、区）不得超过一个月。这些规定你要记清楚了，认真遵守，听清楚没有？ 答： 问：未经批准不得变更居住地，确实需要变更的，应当提前一个月提出书面申请，由司法所签署意见后报县市级司法行政机关批准，你听清楚没有？

答： 问：你在今后接受社区矫正期间有什么打算，准备怎么做？ 答：

问：我们将为你成立社区矫正小组对你进行指导、帮教和监督，你要认真配合。 答： 问：最后，希望你在矫正期间认真遵守法律法规和社区矫正的监管规定，既要认罪伏法，又要吸取教训，还要放下包袱，融入社会，做遵纪守法的公民，你有任何困扰或者困难，可以随时向司法所工作人员反映，在合法合理的范畴内，我们会尽量帮助你的。 答： 问：以上记录内容，与你陈述的是否一致，若无误，请签字。 答：

谈话人（签名）： 被谈话人（签名）：

矫 正 方 案

社区服刑人员姓名_____________

矫正单位（公章）_____________

方案制订日期__________________

xxx 司法厅制

社区服刑人员公益劳动情况登记表

矫正单位:XXX司法所 日期：XX 年X 月X 日

社区服刑人员参加公益劳动登记表

姓名：XXX 矫正类别： 管理级别： 管

社区服刑人员免除公益劳动审批表

时间： 年 月 日

社区服刑人员电话汇报记录簿

社区服刑人员姓名： 入矫时间： 解矫时间：

监督人情况反馈登记簿

社区服刑人员姓名： 年度：

表现反馈情况，每人每年一页。

社区矫正工作者走访登记簿

社区服刑人员姓名： 年度：

（村）的走访情况。每人每年一页。

走访谈话记录

时 间： 地 点： 谈 话 人： 被谈话人： 谈话记录：

问：你好, 我是 司法所社区矫正工作人员，现在依法对你开展

走访谈话记录，望如实回答，听清楚了吗？ 答： 问：经过近阶段的社区矫正，你对自己的罪行有何认识？ 答：

问：你现在工作情况怎么样？ 答： 问：你现在生活情况怎么样？ 答： 问：你有无接触对你的社区矫正有不良影响的人员？ 答： 问：你有无做到遵纪守法？ 答： 问：你在社区矫正有什么收获？

谈话人（签名）： 被谈话人（签名）：

社区服刑人员入户走访登记表

矫正单位：XXX 司法所 日期： 年 月 日

参加集体教育情况记载

参加集体教育情况记载

社区服刑人员参加集体教育登记表

姓名：XXX 矫正类别： 管理级别： 管

社区服刑人员阳光就业技能培训基地参训情况登记表

矫正单位：XXX 司法所 日期：2012年4月27日

谈 话 记 录

时 间： 地 点： 谈 话 人： 被谈话人：

谈话记录： 谈话人（签名）： 被谈话人（签名）：

社区服刑人员思想汇报

矫正单位： 年 月

备注：该思想汇报每月一次，存入工作档案

社区服刑人员周汇报记录

单位： 年 月

社区服刑人员（ ）月度考察表

矫正单位： 年 月

说明：本表用于社区服刑人员月度小结，除最后栏外均由本人填写。用后存入社区服刑人员档案。社区服刑人员本人小结一栏，应填写参加学习、教育、公益劳动情况和日常表现等内容。

社区服刑人员季度考核评审表

填表日期： 年 月

社区服刑人员年度考察表

（ 年）

姓 名＿＿＿＿＿＿

矫正单位＿＿＿＿＿＿

正对象填写，后半部分分别由矫正责任人、司法所长、乡镇（街道）社区矫正工作机构负责人填写。用后存入档案。

社区服刑人员帮困解难登记表

年度

社区服刑人员外出（居住地变更）审批表

注：用于居住地变更时，抄送现居住地县级人民检察院、公安（分）局；变更后，复印送新居住地县级人民检察院、公安（分）局。

社区服刑人员奖惩审批表